Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

İletişim

Talep ve ihtiyaçlarınızın karşılanabilmesi, hasar ve diğer tüm sigortacılık süreçlerinde sizlere hızlı hizmet verebilmemiz için iletişim bilgilerinizin doğruluğu büyük önem arz etmektedir. Lütfen poliçeniz üzerindeki iletişim bilgilerinizi kontrol ediniz ve beyan ettiğiniz bilgiler ile bir tutarsızlık olması durumunda 0850 665 63 63 no’lu numaradan Hepiyi Çözüm Merkezi ile iletişime geçiniz.

Sigortalı bilgilendirmeleri

Şirketimizde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Ürünlerinde kesintisiz ilk sigortalılık tarihi öncesinde aşağıda belirtilen hastalık gruplarından herhangi birinin görülmesi ve/veya tanısının konmuş olması halinde, Sağlık ve Güvenlik İhbarı yükümlülüğü ile belirtilmemiş “tehlikeli” ve “çok tehlikeli” (İş Sağlığı ve Güvenliğine İlişkin İşyerleri Tehlike Sınıfları Tebliği kapsamında belirtilen tehlike sınıflar dikkate alınır) işyer sınıfında çalışılması durumu bu ürün kapsamında sigortalanamaz. Bu gibi durumlarda Sigorta Şirketi poliçeyi iptal edebilir ve Primlerin Geriye Verme Getirilmemesi koşul kapsamında değerlendirir.

Ayrıca; T.C. Sağlık Kurumlarında Özel Şartlar’ın Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler klozu gereğince Genel Sağlık Sigortası ’İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri’ maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri için teminat geçersizdir.

Doktor Muayene, Röntgen, Laboratuar Tetkikleri ve İleri Tanı Yöntemlerine ilişkin giderler Ayakta Tedaviler kapsamında değerlendirilmektedir. Ayakta Tedaviler kapsamında sadece Doktor Muayene tek başına kullanılabilir. Doktor muayenesi ile ilişkisi olmayan gerçekleşen teşhis yöntemleri ve tetkikler kapsam dışındadır.

Önemli açıklamalar

Hepiyi Sigorta, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Hepiyi Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartları çerçevesinde sigortalının, sigorta başlangıç tarihinden itibaren geçerli olacak şekilde tanzim edilen poliçe ile belirlenen şartlar, teminatlar ve limitler dahilinde teminat kapsamı, anlaşmalı ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) geri ödeme kuralları dahilinde hizmetin tazmini eder.

SGK’nın provizyon aldırmamış sağlık harcamaları anılan gider bu poliçe kapsamı dışındadır.

Poliçe kapsamında ödenmesi talep edilen tanı, uygulama, tedavi, tetkik ve tedavilerin, poliçenin geçerli olduğu tarihler arasında gerçekleştirilmiş olması gerekmektedir.

Belirtisinin/bulgusunun ve/veya teşhisinin ve/veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar (komplikasyonlara) ilişkin tüm giderler poliçe kapsamı dışındadır.

Bu poliçe kapsamında sadece SGK tarafından karşılanacak olan tedavi masrafları için, sigortalının yasal çerçeve içerisinde ödemesi gereken fark tutarı karşılanmaktadır.

Hepiyi Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürünleri sadece, Şirketimizin Hepiyi Tamamlayıcı Sağlık Sigortası için anlaşmalı olduğu ve aynı zamanda SGK ile de anlaşması bulunan kurumlarda/doktorlarda geçerli olacaktır.

SGK ile anlaşmalı olduğu halde, Şirketimizle tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında anlaşması bulunmayan sağlık kuruluşlarında yapılacak tedavi giderleri ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) hak sahibi olmayan kişiler tarafından ödenen giderler poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Poliçe kapsamında yer alacak kişilerin mutlaka SGK tarafından kapsama alınmış olması ve Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olması gerekmektedir. Poliçeye ilişkin Genel ve Özel Şartlar’a www.hepiyi.com.tr adresinden ulaşabilirsiniz.

Hepiyi Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası güncel anlaşmalı kurum listesi www.hepiyi.com.tr web adresinde yer almaktadır.

Planlı ameliyatlar için 3 gün önceden provizyon alınması gerekmektedir.

Poliçeniz elinize teslim edilmeden poliçe özel şartları Bekleme Süresi maddesi uyarınca yer alan hastalık ve komplikasyonlar ile ilgili müdahaleler ve yatarak tedaviler, sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay boyunca teminat kapsamı dışında yer almaktadır.

Ameliyat ve operasyon gerektiren bir rahatsızlık nedeniyle tedaviden sonra, 60 gün içerisinde gerçekleşecek olan söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki yatarak tedaviler, ayakta ya da yatarak gerçekleşmesine bakılmaksızın karşılanır. Alınan vaka takip numarasından bağımsız olarak yıllık 15 seans ile sınırlıdır.

Fizik Tedavi Teminatı ise, aynı veya farklı takip numaraları ile işlem yapılmış olsa dahi yıllık 30 seans ile sınırlıdır. Ayakta Tedavi limitinin dışındadır. Ayakta tedavi limitine konu olması adedi kısıtlı olan hak kullanımlarını içerir.

Satın Almış Olduğunuz Ürün Açıklığı ve Teminat Dışı Kalan Haller Maddesinde Yer Alan Hastalıkları İçermemektedir.

Sigortacının sorumluluğu, poliçe priminin peşin ya da taksitle ödenmesi ile başlar. Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı hallerde, peşinatın (ilk taksit) ödenmesi ile sigortacının sorumluluğu başlar. Prim vadesinin gelmemesi durumunda ve/veya ödenmemesi durumunda tazminata esas olmuş olsa dahi, sigortacının sorumluluğu gerçekleşmez. Prim ödenmediği durumda, Türk Ticaret Kanunu’nun (“TTK”) 1434. Maddesi hükümleri uygulanır.

Sigortanın kapsamı

Sigorta poliçesinin kapsamı ancak SGK tarafından kapsam altına alınmış kişiler için geçerli olup, aksi durumda kişilerin poliçe kapsamına alınması söz konusu değildir. SGK müstahaklığını kaybeden sigortalılar Hepiyi Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigorta poliçesini devam ettirebilir ancak anlaşmalı kurumlarından faydalanamaz. SGK müstahaklığı yeniden başlayan durumlarda poliçe teminatına dahil edilir.

Sigortanın süresi

Sigorta süresi ürüne göre sigorta sözleşmesi, poliçede belirtilen başlangıç tarihinde Türkiye saati ile öğlen 12.00’da yürürlüğe girer, poliçede belirtilen bitiş tarihinde, Türkiye saati ile 12.00’da sona erer.

Tanımlar

Sağlık kurumu

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış özel işletmelere veya kamuya ait yataklı ve/veya ayakta tanı, tedavi hizmetlerini veren hastane, laboratuvar, tıp merkezi, poliklinik, acil ünitesi, diyaliz merkezi, klinik v.b.

Anlaşmalı Kuruluş

Hepiyi Sigorta Tamamlayıcı Sağlık ürününe özel anlaşması bulunan, Sosyal Güvenlik Kurumu ile SGK branş bazında anlaşmalı kurumlar.

Network

Sigorta ettirenin tarafından tercih edilmesi sebebiyle poliçede yer verilen anlaşmalı sağlık kurumlarını ifade eder.

Anlaşma Harici Kuruluş

Sigorta ettirenin, poliçede tercih ettiği Network dışında yer alan ve SGK ile anlaşması olmayan sağlık kurumlarını ifade eder.

Bekleme Süresi

Sigorta poliçesinde yazılı sağlık giderlerinin ilgili teminat maddelerinde belirtilen tarihten itibaren geçmesini ifade eder.

Azami İyi Niyet Prensibi

Başvuru ve beyan formu ile verilen bilgilerin gerçeğe uygun olmasıdır.

Beyan Yükümlülüğü

Sigorta sözleşmesinin yapılması sırasında, sigortalının geçmiş ve mevcut tüm rahatsızlıklarını doğru şekilde bildirme yükümlülüğüdür.